DR. ORLANDO JORGE MARTINS TORRES

  • Professor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo
  • Chefe do Serviço de Transplante de Fígado
    Hospital Universitário Presidente Dutra
    Universidade Federal do Maranhão - UFMA
  • Cirurgia Oncológica do Aparelho Digestivo
  • Cirugia do Fígado, Pâncreas e Vias biliares
  • Cirurgia Videolaparoscópica

Câncer da Vesícula e Vias Biliares

O adenocarcinoma da vesícula biliar é a neoplasia maligna mais comum da vesícula biliar, está frequentemente associado colelitíase (cálculos ou pedras na vesícula), lesões polipóides, anomalias anatômicas das vias biliares, entre outras. Apesar de poder ser suspeitado no pré-operatório, a forma mais comum tem sido o achado incidental após colecistectomia para doença benigna (colelitíase com ou sem colecistite aguda). Clinicamente o paciente pode ter sintomas chamados de inespecíficos (dor após ingesta alimentar, plenitude, náuseas), raramente pode apresentar perda de peso ou icterícia (olhos amarelos), por exemplo. Os exames de imagem (tomografia ou ressonância nuclear magnética) podem identificar imagem sólida (ou pólipo) na vesícula, associada ou não aos cálculos (Figura 1). Os pólipos da vesícula maiores ou iguais a 10 mm devem ser retirados (através de colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo).

No achado incidental é importante que todo os pacientes submetidos a colecistectomia tenham a vesícula biliar examinada ainda no intraoperatório para identificação de sinais de câncer de vesícula. Da mesma forma a peça cirúrgica deve ser encaminhada para estudo histológico de rotina. Uma vez confirmado câncer da vesícula, o estadiamento histológico deve ser realizado, bem como uma avaliação pré-operatória (que deve incluir um exame de imagem, tomografia, ressonância ou um PET-CT) para avaliar a extensão da doença (presença de metástase, linfonodos etc.). Esses pacientes devem ser avaliados por um cirurgião com experiência em cirurgia de fígado e vias biliares. O tratamento cirúrgico (reoperação) deve ser realizado nos pacientes com doença histológica pT1b ou superior. O procedimento cirúrgico mais comumente utilizado é a linfadenectomia, associada à hepatectomia dos segmentos IVb/V, com ou sem ressecção da via biliar principal (Figura 2).

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O adenocarcinoma das vias biliares (conhecido como colangiocarcinoma) é o mais frequente tumor maligno da via biliar. É classificado de acordo com a localização em a) distal, localizado abaixo da desembocadura do ducto cístico, b) hilar ou perihilar (conhecido como tumor de Klatskin) e c) periférico (também conhecido como intra-hepático). Diferentes fatores têm sido relacionados com a doença, tais como hepatolitíase, colangites esclerosante, parasitoses, entre outros. O colangiocarcinoma hilar é o mais prevalente e se caracteriza por apresentar icterícia obstrutiva (olhos amarelos – figura 3), colúria (urina escura), prurido (coceira no corpo), perda de peso, anorexia (falta de apetite).

O diagnóstico pode ser confirmado através de exames de imagem (tomografia de abdome superior, ressonância magnética, colangiorressonância (figura 3). Todos os pacientes com colangiocarcinoma devem ser avaliados pelo cirurgião hepatobiliar (que tenha experiência cirurgia do fígado e vias biliares). Uma avaliação pré-operatória deve ser realizada e inclui avaliação da intensidade da icterícia, extensão da hepatectomia (o quanto vai ficar de fígado após a operação).

Daí pode haver a necessidade de descompressão das vias biliares (uso de próteses nas vias biliares, por via percutânea ou endoscópica), bem como uma avaliação do quanto vai ser retirado de fígado (volumetria hepática), pois dependendo do quanto vai ficar de fígado pode haver a necessidade de embolização de um ramo da veia porta (para estimular o crescimento do fígado que vai ficar.

O tratamento cirúrgico consiste em retirada de parte do fígado, as vias biliares extra-hepáticas, os linfonodos da região envolvida (hilo hepático, entre outros, figura 4). Existe um segmento do fígado (lobo caudado, figura 5) que deve ser retirado de rotina por estar comumente envolvido pela doença. Uma derivação da secreção biliar para o intestino deve ser realizada (derivação biliodigestiva, figura 6). Estes pacientes devem ser acompanhados pelo cirurgião e por sua equipe multidisciplinar.

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Neste site você pode encontrar artigos (em trabalhos publicados) e aulas referentes a estes temas. Estas informações também podem ser encontradas no livro “Cirurgia de fígado, pâncreas e vias biliares” de nossa autoria, publicado pela editora Rubio (www.rubio.com.br).

Câncer de Pâncreas

As lesões que acometem o pâncreas pode ser classificadas em císticas e sólidas. Podem também ser definidos como benignas, borderline (potencial maligno) e malignos. As mais comuns lesões cística do pâncreas são o cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, neoplasia mucinosa papilar intraductal (também conhecida como IPMN, sigla em inglês) e neoplasia sólido-cística pseudopapilar (também conhecido como Tumor de Frantz). Destas, apenas o cistoadenoma seroso é classificado como  baixo potencial de malignidade, as outras três apresentam potencial de malignidade variado e necessitam ser avaliados por cirurgião com experiência em cirurgia do pâncreas. Esta avaliação deve incluir sexo, idade, sintomas, localização da lesão, tamanho da lesão, entre outros.

Os exames de imagem (tomografia, ressonância nuclear magnética, ecoendoscopia, por exemplo) são fundamentais para o diagnóstico e planejamento cirúrgico. Algumas vezes o líquido do cisto precisa ser coletado (por ecoendoscopia) e enviado para análise para complementar o diagnóstico. O tratamento ccirúrgico pode consistir em pancreatectomia corpo-caudal (a cauda e parte do corpo do pâncreas é retirado), pancreatectomia central (menos comum, onde o corpo do pâncreas é retirado), ou duodenopancreatectomia (onde é retirado a cabeça do pâncreas, duodeno, uma pequena parte do jejuno, uma pequena parte do estômago, vesícula e a parte distal do canal da bile).

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Entre as lesões sólidas que podem acometer o pâncreas temos o tumor neuroendócrino (conhecido também como pNET) e o adenocarcinoma (particularmente o adenocarcinoma ductal). Na primeira, algumas avaliações devem ser feitas (tamanho, localização, doença fora do pâncreas (metástases), para definição da forma de tratamento. O adenocarcinoma ductal é o câncer de comportamento mais agressivo que acomete o pâncreas. Diversos fatores estão relacionados à doença (genéticos, familiares, tabagismo, diabetes, obesidade, pancreatite crônica, entre outros). O paciente pode se apresentar com perda de peso, cansaço, icterícia (olhos amarelos), sensação de dor em peso, entre outros sintomas. O diagnóstico pode ser feito a partir dos sintomas, através dos exames de imagem (tomografia, ressonância, colangiorressonância, ecoendoscopia, etc), exames laboratoriais (marcadores tumorais).

Uma investigação cuidadosa deve ser realizada para definir a ressecabilidade ( se é possível retirar o câncer), se tem doença fora do pâncreas (metástase, ascite, etc), se tem vasos envolvidos (veia porta, veia mesentérica, artérias, etc). Pela característica da doença e pela complexidade da operação, todos os pacientes que apresentam esta neoplasia devem ser acompanhados por cirurgião com experiência em cirurgia do pâncreas. A cirurgia (duodenopancreatectomia, por exemplo, para os tumores localizados na cabeça do pâncreas) é a única forma de tratamento para se alcançar a finalidade curativa neste tipo de câncer (associada à quimioterapia). Requer um adequado preparo pré-operatório e um cuidado pós-operatório (que normalmente acontece em uma unidade de terapia intensiva). Da mesma forma devem ser acompanhados continuamente com o cirurgião e sua equipe.

 

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Câncer do Fígado

As neoplasias malignas do fígado são classificadas em primárias e secundárias. A neoplasia maligna primária do fígado mais comum é o carcinoma hepatocelular, relacionado com hepatites virais, alcool, obesidade, entre outras. O diagnóstico pode ser através da história clínica (história de hepatites, etilismo, adenoma hepatocelular, por exemplo), sinais e sintomas (perda de peso, fraqueza, falta de apetite, abdome aumentado, …), exames de imagem (ultrassonografia, tomografia ou ressonância de abdome – figura 1), exames laboratoriais (marcadores virais, tumorais, função hepática, entre outros).

Necessariamente esses pacientes devem ser avaliados por um hepatologista clínico e/ou um cirurgião com treinamento em cirurgia de fígado. O tratamento depende do estado da doença no momento do diagnóstico, que inclui, ablação por radiofrequência, quimioembolização, ressecção hepática (hepatectomia – figura 2) e transplante de fígado (figura 3), entre outras. O adenoma hepatocelular é uma doença benigna, mais comum em mulheres em idade fértil, podendo estar associado ao uso de contraceptivos orais. As principais características do adenoma hepatocelular é a possibilidade de transformação maligna (carcinoma hepatocelular) e risco de sangramento. Deve ser acompanhado pelo cirurgião de fígado, onde será avaliado o tamanho da lesão, crescimento, localização, presença de sintomas, entre outras.

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As neoplasias malignas secundárias do fígado (metástases) são muito mais frequentes que as neoplasias primárias e se originam a partir da migração da doença de outros orgãos (intestinos, mama, rim, estômago, esôfago, pâncreas, entre outros) para o fígado. O diagnóstico pode ser realizado a partir da história da doença anterior (um câncer de cólon, por exemplo), associado a exames de imagem que evidenciam a doença no fígado (ultrassonografia, tomografia, ressonância, figura 4), podendo ser incluído os marcadores tumorais. Uma vez confirmado o diagnóstico, é importante a avaliação do paciente como um todo e ver a possibilidade de tratamento cirúrgico.

Para a metástase hepática decorrente de câncer de intestino (cólon), a cirurgia (hepatectomia – figura 5) é o único tratamento que pode proporcionar a cura do paciente (associado à quimoterapia antes e/ou após a retirada do tumor – hepatectomia).  A avaliação de pacientes com câncer que apresentam o risco de evoluir com metástase hepática deve ser feita de rotina pelo médico assistente e, uma vez identificado, deve ser encaminhado ao cirurgião com experiência em cirurgia do fígado.

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Tratamento cirúrgico do Schwannoma traqueal