DR. ORLANDO JORGE MARTINS TORRES

  • Professor Titular e Chefe do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo
  • Chefe do Serviço de Transplante de Fígado
    Hospital Universitário Presidente Dutra
    Universidade Federal do Maranhão - UFMA
  • Cirurgia Oncológica do Aparelho Digestivo
  • Cirugia do Fígado, Pâncreas e Vias biliares
  • Cirurgia Videolaparoscópica

Câncer da Vesícula e Vias Biliares

O adenocarcinoma da vesícula biliar é a neoplasia maligna mais comum da vesícula biliar, está frequentemente associado colelitíase (cálculos ou pedras na vesícula), lesões polipóides, anomalias anatômicas das vias biliares, entre outras. Apesar de poder ser suspeitado no pré-operatório, a forma mais comum tem sido o achado incidental após colecistectomia para doença benigna (colelitíase com ou sem colecistite aguda). Clinicamente o paciente pode ter sintomas chamados de inespecíficos (dor após ingesta alimentar, plenitude, náuseas), raramente pode apresentar perda de peso ou icterícia (olhos amarelos), por exemplo. Os exames de imagem (tomografia ou ressonância nuclear magnética) podem identificar imagem sólida (ou pólipo) na vesícula, associada ou não aos cálculos (Figura 1). Os pólipos da vesícula maiores ou iguais a 10 mm devem ser retirados (através de colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo).

No achado incidental é importante que todo os pacientes submetidos a colecistectomia tenham a vesícula biliar examinada ainda no intraoperatório para identificação de sinais de câncer de vesícula. Da mesma forma a peça cirúrgica deve ser encaminhada para estudo histológico de rotina. Uma vez confirmado câncer da vesícula, o estadiamento histológico deve ser realizado, bem como uma avaliação pré-operatória (que deve incluir um exame de imagem, tomografia, ressonância ou um PET-CT) para avaliar a extensão da doença (presença de metástase, linfonodos etc.). Esses pacientes devem ser avaliados por um cirurgião com experiência em cirurgia de fígado e vias biliares. O tratamento cirúrgico (reoperação) deve ser realizado nos pacientes com doença histológica pT1b ou superior. O procedimento cirúrgico mais comumente utilizado é a linfadenectomia, associada à hepatectomia dos segmentos IVb/V, com ou sem ressecção da via biliar principal (Figura 2).

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O adenocarcinoma das vias biliares (conhecido como colangiocarcinoma) é o mais frequente tumor maligno da via biliar. É classificado de acordo com a localização em a) distal, localizado abaixo da desembocadura do ducto cístico, b) hilar ou perihilar (conhecido como tumor de Klatskin) e c) periférico (também conhecido como intra-hepático). Diferentes fatores têm sido relacionados com a doença, tais como hepatolitíase, colangites esclerosante, parasitoses, entre outros. O colangiocarcinoma hilar é o mais prevalente e se caracteriza por apresentar icterícia obstrutiva (olhos amarelos – figura 3), colúria (urina escura), prurido (coceira no corpo), perda de peso, anorexia (falta de apetite).

O diagnóstico pode ser confirmado através de exames de imagem (tomografia de abdome superior, ressonância magnética, colangiorressonância (figura 3). Todos os pacientes com colangiocarcinoma devem ser avaliados pelo cirurgião hepatobiliar (que tenha experiência cirurgia do fígado e vias biliares). Uma avaliação pré-operatória deve ser realizada e inclui avaliação da intensidade da icterícia, extensão da hepatectomia (o quanto vai ficar de fígado após a operação).

Daí pode haver a necessidade de descompressão das vias biliares (uso de próteses nas vias biliares, por via percutânea ou endoscópica), bem como uma avaliação do quanto vai ser retirado de fígado (volumetria hepática), pois dependendo do quanto vai ficar de fígado pode haver a necessidade de embolização de um ramo da veia porta (para estimular o crescimento do fígado que vai ficar.

O tratamento cirúrgico consiste em retirada de parte do fígado, as vias biliares extra-hepáticas, os linfonodos da região envolvida (hilo hepático, entre outros, figura 4). Existe um segmento do fígado (lobo caudado, figura 5) que deve ser retirado de rotina por estar comumente envolvido pela doença. Uma derivação da secreção biliar para o intestino deve ser realizada (derivação biliodigestiva, figura 6). Estes pacientes devem ser acompanhados pelo cirurgião e por sua equipe multidisciplinar.

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Neste site você pode encontrar artigos (em trabalhos publicados) e aulas referentes a estes temas. Estas informações também podem ser encontradas no livro “Cirurgia de fígado, pâncreas e vias biliares” de nossa autoria, publicado pela editora Rubio (www.rubio.com.br).