Doenças do Aparelho Digestivo


As principais doenças do aparelho digestivo, de tratamento cirúrgico, são aqui descritas. As informações são resumidas, outros detalhes podem ser solicitados através de contato.

ESÔFAGO

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Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

A doença do refluxo é o resultado do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago. Aumenta progressivamente após os 40 anos e em ambos os sexos. O principal sintoma é a pirose que é a sensação de queimação retroesternal e ocorre entre 30 e 60 minutos após a refeição, especialmente alimentação gordurosa, condimentada e ácida. A endoscopia digestiva alta é o principal exame para o diagnóstico, é capaz de avaliar a gravidade e fazer biópsias. A endoscopia pode também diagnosticar a hérnia de hiato que á a passagem da transição esofagogástrica (linha Z) acima do pinçamento diafragmático. A Ph-Metria de 24 horas pode ser indicada naquelas situações onde não se observa esofagite endoscópica. Um outra forma de diagnosticar a DRGE é o teste terapêutico (alívio dos sintomas com medicações para DRGE). Normalmente o tratamento é clínico. As medidas dietéticas (perder peso, alterar a alimentação), comportamentais, antiácidos, inibidores de receptores H2, inibidor de bomba de próton e procinético, apresentam bons resultados. A cirurgia está indicada para pacientes que não melhoram após o tratamento clínico bem realizado, pacientes com esofagite severa e hérnia de hiato maior que 3 cm, complicações da esofagite. A cirurgia é realizada por videolaparoscopia e consiste em recolocação do esôfago na cavidade abdominal, aproximação dos pilares do diafragma (hiatoplastia) e envolvimento do esôfago pelo fundo gástrico (fundoplicatura).

ESTOMAGO

Male anatomy of human organs in x-ray view

 

Câncer gástrico

O câncer do estômago no Brasil é o segundo mais frequente em homens e o quarto em mulheres, sendo a segunda maior causa de óbito por neoplasia. Na maioria dos casos a doença é diagnosticada em estádio avançado e a sobrevida em cinco anos na doença localizada é superior a 50% enquanto que no paciente com metástase é 3%. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, representando mais de 80% dos casos.

Os principais sintomas observados são a dor abdominal, geralmente epigástrica, perda de peso, náusea, vômitos, anorexia, saciedade precoce e disfagia. Nos pacientes com doença avançada pode ser observado massa abdominal, linfonodo umbilical (Irmã Maria José), ascite (água no abdome), linfonodo supra-clavicular esquerdo (Virchow), fígado palpável e implante para o ovário em mulheres (tumor de Krukenberg). O diagnóstico é realizado através da endoscopia digestiva alta com biópsias múltiplas. Deve ser avaliada a localização do tumor no estômago, a extensão da doença e o grau de invasão na parede. A tomografia computadorizada de abdome deve ser realizada para verificar a presença de doença avançada (linfonodos, ascite, metástase hepática). Os marcadores tumorais CEA, CA 72.4 e CA 19-9 podem ser úteis no diagnóstico.

O tratamento consiste em gastrectomia total ou subtotal (dependendo da localização da lesão), associado à linfadenectomia (retirada dos linfonodos) regional. A quimioterapia está indicada e pode melhorar os resultados do tratamento cirúrgico. Os resultados do tratamento paliativo não são bons, com o paciente apresentando sobrevida curta, entretanto estão indicados em casos de obstrução e sangramento.

INTESTINO

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Câncer colo-retal

O câncer colo-retal representa o quarto lugar entre os tumores malignos e é a segunda causa de morte previsível. Considerada uma doença tratável e frequentemente curável quando não acomete outros órgãos. Entre os fatores de risco temos a história familiar, dieta, álcool e fumo, obesidade, sedentarismo e idade acima de 50 anos. Algumas condições hereditárias como a polipose familiar e o câncer colo-retal hereditário sem polipose são também implicados.

Os sintomas observados são a história de constipação crônica, anemia, dor abdominal, massa abdominal, melena (fezes escurecidas com sangue), diarréia, fraqueza e tenesmo.

O diagnóstico é realizado através de colonoscopia com biópsia e estudo histopatológico. Por ser observada uma grande parte no reto-sigmóide, a reto-sigmoidoscopia com aparelho rígido tem sido muito empregado. Os pacientes com idade igual ou superior a 50 anos devem realizar o exame.

O tratamento é realizado através da cirurgia. Deve ser retirada parte do intestino grosso (colectomia) com o tumor envolvido e os linfonodos regionais (linfadenectomia). O tratamento com radioterapia associado a quimioterapia deve ser realizada para diminuir os índices de recidiva (retorno da doença). Naqueles com doença avançada (fora do local de origem), os resultados são menos otimistas.
A prevenção através de uma dieta rica em fibras, vegetais, frutas, cálcio e pobre em gordura animal, apresentam resultados animadores. Da mesma forma a prática de exercícios físicos contribui para a redução da prevalência da doença.

FÍGADO

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As doenças cirúrgicas do fígado têm representado um percentual significativo das cirurgias do aparelho digestivo. As principais estão aqui representadas:

1. Doenças císticas do fígado

2. Neoplasias

3. Abscesso hepático

Hemangioma hepático

O hemangioma hepático é o tumor benigno mais comum do fígado. Tem origem congênita, sendo mais comum no sexo feminino, não é câncer. Usualmente solitários, podem estar associados a hemangiomas de pele, principalmente em crianças. Costuma ser assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos como dor abdominal vaga, aumento do volume abdominal, náusea, vômito e saciedade. Entre as complicações temos a cólica abdominal, torção do pedículo, obstrução gástrica e raramente ruptura espontânea. Em crianças pode apresentar alterações de coagulação (Síndrome de Kasabach-Merrit), quando tem indicação cirúrgica.
Os exames laboratoriais podem estar normais e o diagnóstico pode ser feito através de ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética de abdome. O padrão característico é de halo de bordas intensificadas que permeia para o centro. Não deve ser puncionado para o diagnóstico (risco de hemorragia).

Geralmente o hemangioma hepático não necessita tratamento. Aqueles gigantes (maiores que 4 cm) e sintomáticos (sintomas que comprometem as atividades habituais) devem ser tratados. O tratamento pode ser através de embolização, enucleação da lesão e hepatectomia.

Adenoma hepatocelular

O adenoma hepatocelular é um tumor benigno mais prevalente em mulheres em idade fértil, tem relação com o uso de anticoncepcional oral e alguma história familiar. É uma lesão pré-cancerosa (para carcinoma hepatocelular).

A paciente pode ser assintomática ou ter sintomas gastrointestinais (náuseas, desconforto, plenitude), enquanto que nos complicados pode ser observado ruptura, necrose e hemorragia intra-tumoral. Os testes de função hepática podem estar normais e o diagnóstico é feito pela tomografia com contraste ou ressonância magnética do abdome. Sempre que o diagnóstico por imagem for feito deve ser solicitado marcador para carcinoma hepatocelular.

A maioria regride com a suspensão do anticoncepcional. Caso a paciente não use anticoncepcional ou em homens, tem indicação cirúrgica. Sem ressecção o seguimento deve ser por longo prazo. A identificação incidental (durante outra cirurgia abdominal) de adenoma hepatocelular, a ressecção somente deve ser realizada por profissional com experiência em cirurgia de fígado. A paciente não deve mais fazer uso de anticoncepcional.

Carcinoma hepatocelular

O carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna primária mais comum do fígado. Tem sido observado um aumento de sua incidência no mundo, não apresentando sinais clínicos específicos em sua fase inicial. É mais comum no sexo masculino e geralmente acontece em pacientes com doença hepática crônica (cirrose hepática por hepatite vírus B, C e alcoólica), porém pode ser observado em fígado previamente sadio. A sequência hepatite aguda, hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular é bem conhecida.

Por não apresentarem sintomas específicos, o diagnóstico pode ser feito apenas em pacientes cirróticos ou com alguma complicação. Nestas situações observa-se dor no hipocôndrio direito, aumento do fígado (massa abdominal palpável), emagrecimento, anorexia (falta de apetite), náuseas, vômitos, ascite (água no abdome). O diagnóstico pode ser feito através da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdome superior (com enfoque ao fígado). A ressonância magnética é superior em casos de tumores menores (< 2 cm). Os marcadores virais de hepatite (HBsAg, Anti HCV) podem contribuir para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular por apresentar relação com a doença hepática crônica. O marcador tumoral alfa fetoproteina (AFP) tem sido utilizado por muitos para o diagnóstico.

O tratamento do carcinoma hepatocelular pode ser realizado através de cirurgia (hepatectomia ou transplante hepático) ou com medidas não cirúrgicas (quimioembolização, ablação por radiofrequência). Muitos fatores podem contribuir para o prognóstico. Entre eles, o estado geral do paciente (classificação de CHILD), presença de doença extra-hepática e outros).

Metástases

O fígado é o segundo principal local de metástases (doença longe do local de origem) de câncer, precedido apenas pelos linfonodos. Por muito tempo, os pacientes com neoplasias malignas e doença metastática para o fígado foram considerados não tratáveis. Com a melhora das condições de tratamento intensivo, padrão de anestesia, refinamento da técnica cirúrgica, instituição do cirurgião com treinamento em cirurgia de fígado, isto tem mudado e os benefícios tem sido satisfatórios.

As metástases hepáticas podem ter sua origem em diferentes locais do organismo, entretanto alguns merecem destaque pelos melhores resultados cirúrgico. As mais comuns são as metástase de tumores colo-retais, tumores neuroendócrinos, câncer de mama, tumores renais, tumores supra-renais, leiomiossarcoma, melanoma e outros.

O diagnóstico das metástases é realizado através de ultra-sonografia, tomografia computadorizada com contraste oral e venoso e ressonância magnética de abdome superior. Deve ser identificado o número de metástases, sua localização, tamanho, relação com os vasos hepáticos e a presença de doença extra-hepática. A presença de ascite, carcinomatose peritoneal, implantes pélvicos, por exemplo, inviabilizam o tratamento proposto. Da mesma forma o tipo de tratamento realizado para a doença de base (colectomia com linfadenectomia, por exemplo), são importantes no resultado. Da mesma forma, o tempo de aparecimento da metástase em relação com a cirurgia anterior pode modificar o resultado.

O tratamento pode ser realizado no mesmo tempo da doença primária (no caso de alguns tumores colo-retais) ou em tempo separado. A quimioterapia pode ser realizada antes e/ou depois da cirurgia proposta. As cirurgia realizadas são as ressecções hepáticas, podendo ser associado a outros tratamentos (radiofrequência, por exemplo). Os resultados dependem de diferentes fatores.

VIAS BILIARES

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Colelitíase (cálculos da vesícula biliar)

Os cálculos da vesícula biliar são formados principalmente de colesterol, pigmentos biliares e mistos. Os principais fatores envolvidos na formação dos cálculos são os fatores genéticos, ambientais, idade, sexo e hormônios, paridade, obesidade, hiperlipidemias, diabetes, cirurgias, doenças hemolíticas, parasitoses. Os pacientes podem não apresentar sintomas ou cursarem com dor abdominal, geralmente contínua, no quadrante superior direito do abdome, na região epigástrica, durando mais de meia hora, podendo irradiar para as costas ou ombro direito. Pode estar relacionada com a ingestão de alimentos gordurosos. O diagnóstico geralmente é feito utilizando a ultra-sonografia de abdome superior. Podem ser observados cálculos múltiplos ou apenas um único cálculo. Os microcálculos e a lama biliar (ou barro biliar) podem ser sintomáticos e apresentar complicações.

As principais complicações da presença de cálculos na vesícula biliar são a colecistite (inflamação da vesícula), coledocolitíase (migração do cálculo para o ducto colédoco), colangite aguda (inflamação da via biliar comum, com dor, febre com calafrio e icterícia), pancreatite aguda (inflamação do pâncreas) e câncer da vesícula biliar.

O tratamento é através de cirurgia. A cirurgia é a colecistectomia videolaparoscópica, procedimento minimamente invasivo. Com três ou quatro incisões de 5 mm e 10 mm, a vesícula biliar contendo os cálculos é retirada. O curso pós-operatório geralmente é sem intercorrências e o paciente recebe alta hospitalar entre 12 e 24 horas após o procedimento cirúrgico.

Câncer da vesícula biliar

O câncer da vesícula é a neoplasia maligna mais comum da via biliar. Frequentemente é diagnosticado após a apresentação dos sintomas que são tardios. A colelitíase (cálculos na vesícula biliar) é de longe o principal fator de risco. Outras causas são as lesões polipóides da vesícula biliar, anomalias da junção do ducto bilio-pancreático, cisto de colédoco, vesícula em porcelana, obesidade, tabagismo.
Na fase inicial, o diagnóstico é difícil devido à ausência de sintomas clássicos. Em pacientes com litíase, os sintomas são da doença de base. O paciente pode apresentar dor abdominal, náuseas, vômitos, icterícia (olhos amarelados), febre, anorexia (falta de apetite), perda de peso. Em casos de suspeita da doença, a ultra-sonografia deve ser o primeiro exame a ser solicitado. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética de abdome superior são úteis para identificar a lesão e pesquisar metástases (doença distante). Na fase avançada pode ser observada ascite (líquido no abdome), implantes peritoneais (carcinomatose) e metástases no fígado. O melhor momento de diagnóstico é na fase incidental (exame da vesícula de rotina durante a colecistectomia por colelitíase), pois a possibilidade de cura é bem maior.

O tratamento depende do estadiamento (fase evolutiva da doença). Naqueles com indicação curativa a cirurgia consiste em hepatectomia (segmento IVb e V), linfadenectomia, ressecção da via biliar (quando invade o ducto cístico). O tratamento paliativo pode ser através de endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia, associado à quimioterapia.

O prognóstico depende do estadiamento da lesão e da resposta ao agente quimioterápico.

PÂNCREAS

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As principais doenças cirúrgicas do pâncreas são:

1. Pancreatite

2. Neoplasias

 

Pancreatite aguda

A pancreatite aguda é uma doença inflamatória causada pela digestão do parênquima pancreático por suas próprias enzimas, com envolvimento variável de tecidos peri-pancreáticos e de sistemas orgânicos distantes. A pancreatite aguda apresenta como principais causas a litíase biliar (cálculos da vesícula biliar), álcool, alterações anatômicas (pâncreas divisum), procedimentos endoscópicos (CPRE-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), trauma, pós-operatório, infecções.

Clinicamente o paciente apresenta dor epigástrica (ou em barra) ou no abdome superior (ou ainda dor lombar), náuseas, vômitos. Pode ainda apresentar febre, taquicardia (aumento da freqüência cardíaca), distensão abdominal, icterícia (olhos amarelados). O diagnóstico é realizado através de exames de laboratório e exames de imagem. A amilase e lípase séricas (no soro) estão aumentadas e o hemograma pode evidenciar leucocitose (aumento das células brancas do sangue). A glicemia (glicose no sangue) está aumentada. O exame de imagem utilizado é a tomografia computadorizada do abdome que deve ser realizada com contraste.

Normalmente o tratamento é clínico. O paciente deve ser internado e observado os cuidados de manutenção do estado geral do paciente. Em caso de pancreatite grave (severa) o tratamento deve ser realizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A base do tratamento é a manutenção dos sinais vitais com reposição volêmica, analgésicos, controle das complicações. A cirurgia está indicada em casos complicados (necrose infectada, pseudocistos) e quando não há melhora apesar das medidas clínicas satisfatórias. Naqueles de etiologia biliar a colecistectomia deve ser realizada após a segunda semana de doença, quando há melhora do quadro, ainda com o paciente internado.

Câncer do pâncreas

A neoplasia primária mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal do pâncreas. A maioria se origina na cabeça. O processo de manifestação mais comum está relacionado com fatores genéticos e ambientais. Outros fatores são a idade, tabagismo, pancreatite crônica, ingestão de gorduras, diabetes tipo II, entre outros. A manifestação clinica pode ser através de icterícia (olhos amarelos), nos tumores de cabeça de pâncreas, perda de peso, dor abdominal, dispepsia. Entre os exames laboratoriais podem ser observados o aumento das bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT e anemia. O marcador CA 19-9 pode contribuir tanto para o diagnóstico quanto para evolução do tratamento. A tomografia computadorizada do abdome superior, com contraste oral e venoso, bem como a ressonância nuclear magnética são úteis para o diagnóstico, evidenciando a lesão e verificando a presença de metástases, invasão de vasos e presença de ascite (líquido no abdome). O tratamento cirúrgico com finalidade curativa acontece em aproximadamente 20% dos casos. A cirurgia é a duodenopancreatectomia com linfadenectomia (Operação de Whipple). O tratamento paliativo da icterícia acontece através da endoscopia (CPRE-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com uso de próteses ou com cirurgia através da derivação bilio-entérica. Nestes casos o prognóstico é reservado.

PAREDE ABDOMINAL

 

Hérnia inguinal

As hérnias inguinais podem ser diretas ou indiretas (obliqua externa). As hérnias indiretas acompanham os elementos do cordão espermático (ou ligamento redondo na mulher). Podem se manifestar como simples protusão na região inguinal (caroço) relacionado com o esforço e que reduz com o repouso, ou acompanhar os elementos do cordão espermático em direção à bolsa escrotal (hérnia ínguino-escrotal). Podem ser redutíveis (retornam à cavidade de forma espontânea), ou irredutíveis do tipo encarcerada ou estrangulada (esta é uma condição de emergência por haver comprometimento vascular). Da mesma forma a hérnia pode ser unilateral (direita ou esquerda) ou bilateral.

O diagnóstico é clínico com o paciente apresentando dor e aumento de volume na região inguinal (ou bolsa escrotal), relacionado com um esforço físico (pode acontecer com o ato de defecar, em prostáticos, esforço da tosse, entre outras). As manobras de esforço na região inguinal podem fazer o diagnóstico.

O tratamento é através de cirurgia que pode ser realizada por via aberta (convencional) ou por videolaparoscopia. As técnicas podem ser com tensão (tipo técnica de Bassini), ou sem tensão (chamadas Tension free) como a técnica de Lichtenstein. As técnicas sem tensão usam próteses (chamadas de telas ou malhas) que substituem a parede da região inguinal. Os índices de recidiva (retorno da hérnia após o tratamento) são menores com as técnicas livre de tensão. A anestesia pode ser local, peridural, raquianestesia ou anestesia geral.